bei der Deutsche Dermatologische Akademie (DDA) zur Zertifizierung angefragt.

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mit freundlicher Unterstützung
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ECM GmbH
13. Tagung der DWFA
Kunibertsklostergasse 1

50668 Köln

Tel: + 49 (0) 221 - 91 39 59 15
Fax: + 49 (0) 221 - 91 39 59 28

	Interessenten, die ausschließlich das "ADH Schnittseminar" buchen wollen, wählen bitte folgendes Formular! Anmeldeformular drucken! Fax: 0221 - 91 39 59 28 oder als pdf-Dokument herunterladen. Erforderliche Felder sind mit * gekennzeichnet. Nach Absenden der Anmeldung erhalten Sie eine Anmeldebestätigung per E-Mail.
	Bitte ankreuzen:
1	niedergelassener Arzt
	Arzt einer Klinik
	Name der Klinik
	Mitgliedsnummer bei Ihrer Ärztekammer (unterhalb des Barcodes zu sehen)
	Titel
	Name*	Vorname*
	Straße, Hausnummer*	PLZ, Wohnort
	Telefon*	E-Mail*
	Ggf. bitte ankreuzen Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Rheinisch Westfälisch Dermatologischen Gesellschaft e. V. (Jahresbeitrag 40,- Euro) und erhalte bei der Anmeldung zum Kongress direkt die ermäßigte Gebühr für Mitglieder der Gesellschaft

2	Grundgebühren (einmalig) bitte ankreuzen
	Ärztin/Arzt		bis 15.10. EUR 140,- ab 16.10. EUR 200,-
	Ärztin/Arzt Mitglied Rhein. Westf. Ges.		bis 15.10. EUR 100,- ab 16.10. EUR 150,-
	Assistenten Klinik/Praxis		bis 15.10. EUR 35,- ab 16.10. EUR 50,-
	Studenten (Nachweis erforderlich)		bis 15.10. EUR 20,- ab 16.10. EUR 20,-
	Tageskarte		bis 15.10. EUR 80,- ab 16.10. EUR 110,-
		26.11 27.11 28.11
	Tageskarte Mitglied Rhein. Westf. Ges.		bis 15.10. EUR 60,- ab 16.10. EUR 80,-
		26.11 27.11 28.11
			nicht angemeldet

Teilnnahmegebühren
bitte zutreffende ankreuzen

Freitag 26. November 2010

bis 15.10

ab 16.10

Phlebologie

Arzt

40,-

50,-

[18 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

30,-

40,-

Stud./Ass.

30,-

40,-

Sonographie der Haut

Arzt

250,-

275,-

[ausgebucht]

Arzt Mitgl. RWDG

225,-

250,-

Stud./Ass.

225,-

250,-

Klinikmanagement

Arzt

40,-

50,-

[24 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

30,-

40,-

Stud./Ass.

30,-

40,-

Studienmanagement (ICH-GCP Training)

Arzt

40,-

50,-

[24 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

30,-

40,-

Stud./Ass.

30,-

40,-

Photodynamische Therapie

Arzt

40,-

50,-

[19 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

30,-

40,-

Stud./Ass.

30,-

40,-

Naturheilkunde-
verfahren in
der Dermatologie

Arzt

40,-

50,-

[16 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

30,-

40,-

Stud./Ass.

30,-

40,-

Samstag 27. November 2010

bis 15.10

ab 16.10

Operative Dermatologie I

Arzt

40,-

50,-

[23 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

30,-

40,-

Stud./Ass.

30,-

40,-

Operative Dermatologie II

Arzt

40,-

50,-

[23 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

30,-

40,-

Stud./Ass.

30,-

40,-

Kontaktallergie

Arzt

40,-

50,-

[21 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

30,-

40,-

Stud./Ass.

30,-

40,-

Management
von Nagelbett-
dermatosen

Arzt

40,-

50,-

[24 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

30,-

40,-

Stud./Ass.

30,-

40,-

Ästhetische Dermatologie

Arzt

125,-

150,-

[17 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

100,-

125,-

Stud./Ass.

100,-

125,-

Management
chronischer
Wunden

Arzt

40,-

50,-

[18 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

30,-

40,-

Stud./Ass.

30,-

40,-

Gesichtsdermatosen

Arzt

40,-

50,-

[23 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

30,-

40,-

Stud./Ass.

30,-

40,-

Mykologie

Arzt

40,-

50,-

[22 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

30,-

40,-

Stud./Ass.

30,-

40,-

dermatologie aktuell

Arzt

40,-

50,-

[23 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

30,-

40,-

Stud./Ass.

30,-

40,-

Sonntag 28. November 2010

bis 15.10

ab 16.10

A* B*

ADH-Schnittseminar
Interessenten, die ausschließlich das "ADH Schnittseminar" buchen wollen, wählen bitte folgendes Formular!

Arzt

40,-

[09 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

40,-

Stud./Ass.

40,-

A* - Aktive Teilnahme: ich werde einen eigenen Schnitt vorstellen.
B* - Passive Teilnahme: ich werde keinen eigenen Schnitt vorstellen.

Auflichtmikroskopie Grundlagen

Arzt

40,-

50,-

[14 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

30,-

40,-

Stud./Ass.

30,-

40,-

Auflichtmikroskopie Sprechstunde

Arzt

40,-

50,-

[05 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

30,-

40,-

Stud./Ass.

30,-

40,-

Laserschutzkurs

Arzt

250,-

275,-

[18 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

225,-

250,-

Stud./Ass.

225,-

250,-

Pädiatrische
Dermatologie

Arzt

40,-

50,-

[23 freie Plätze]

Arzt Mitgl. RWDG

30,-

40,-

Stud./Ass.

30,-

40,-

Zahlungsart

Bitte buchen Sie den Gesamtbetrag von meiner Kreditkarte ab.
	Karteninhaber
	Kartennummer
	Ablaufdatum
Den Betrag überweise ich auf das Konto der Rheinisch-Westfälisch Dermatologischen Gesellschaft bei der Postbank Köln BLZ 370 100 50, Konto Nr. 870 905 07 mit dem Vermerk «DWFA» unter Angabe meines Namens.

Hiermit erkenne ich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen an.

Allgemeine Geschäfts- und Anmeldebedingungen

Anmeldung / Anmeldebestätigung
Nach Eingang Ihrer Anmeldung erhalten Sie eine Bestätigung / Rechnung. Bitte beachten Sie, dass Ihre schriftliche Anmeldung unabhängig vom Einsendeschluss rechtsgültig ist (Akkreditierung). Eine Anmeldung ist auch vor Ort möglich.

Zahlungsmodalitäten
Bitte überweisen Sie den Teilnahmebeitrag auf das Konto der RWDG,
Konto-Nr. 870 905 07, BLZ 370 100 50, Postbank Köln. Bei Zahlung per Kreditkarte geben Sie bitte die 16 bzw. 15-stellige Kartennummer sowie das Verfallsdatum Ihrer Kreditkarte an. Die Gebühr wird dann direkt von ECM abgebucht. Bei vollständig geleisteter Zahlung werden Ihnen Ihre persönlichen Teilnehmerunterlagen in der Woche vor der Veranstaltung zugesandt.

Stornierung der Anmeldung
Eine Stornierung der Anmeldung muss schriftlich erfolgen. Bei Stornierung bis einschließlich 12.11.2010 (Posteingang) wird die Teilnehmergebühr abzüglich einer Bearbeitungsgebühr von 25 EUR rückerstattet. Bei einer späteren oder versäumten Stornierung kann keine Rückerstattung der Teilnehmergebühren erfolgen. Ersatzpersonen können kostenfrei benannt werden.